Jakie są metody leczenia krótkowzroczności u dzieci?

Korekcja widzenia a terapia kontrolująca progresję

Zwykłe okulary jednoogniskowe korygują refrakcję, dzięki czemu obraz staje się ostry. Nie są jednak projektowane jako narzędzie aktywnie ograniczające elongację osiową. W badaniach klinicznych zwykłe okulary bardzo często stanowią grupę kontrolną, z którą porównuje się RLRL, okulary defokusowe, ortokorekcję, soczewki multifokalne i atropinę.

To rozróżnienie jest fundamentalne:

Korekcja krótkowzroczności oznacza poprawienie ostrości widzenia.

Kontrola krótkowzroczności oznacza zastosowanie interwencji mającej spowolnić dalszą progresję refrakcji i wydłużanie osi oka.

Zarządzanie krótkowzrocznością obejmuje kwalifikację, korekcję, wybór terapii, zalecenia środowiskowe, regularne pomiary oraz wieloletnie monitorowanie.

Dziecko może więc widzieć idealnie w zwykłych okularach, a jego oko nadal może wydłużać się w tempie prowadzącym do wysokiej krótkowzroczności.

Jak dobiera się metodę terapii?

Dobór leczenia nie powinien zależeć wyłącznie od liczby dioptrii zapisanej na recepcie. Znacznie ważniejszy jest pełny profil ryzyka.

Przed rozpoczęciem terapii należy ocenić między innymi:

• wiek dziecka i wiek pojawienia się pierwszej wady minusowej;
• refrakcję po cykloplegii;
• aktualną długość osiową oka;
• tempo zmiany AL pomiędzy kolejnymi badaniami;
• pozycję wyniku na odpowiedniej siatce centylowej;
• historię krótkowzroczności u rodziców;
• dotychczasową odpowiedź na leczenie;
• stan rogówki, siatkówki, plamki i naczyniówki;
• występowanie zeza, zaburzeń widzenia obuocznego lub innych chorób oka;
• możliwość prawidłowego i regularnego stosowania danej metody;
• wiek, aktywność i tryb życia dziecka.

Pomiar długości osiowej jest szczególnie istotny, ponieważ pozwala ocenić proces strukturalny, a nie tylko zmianę refrakcji.

Nie należy jednak interpretować jednego wyniku w oderwaniu od wieku i wcześniejszej dynamiki. Oś oka fizjologicznie rośnie również u dzieci bez krótkowzroczności. Problemem jest wzrost nadmierny w stosunku do wieku i rozwoju dziecka.

Kalkulator długości osiowej i siatki centylowe

Okulary DIMS, HAL i inne konstrukcje rozogniskowujące

Okulary do kontroli krótkowzroczności różnią się zasadniczo od zwykłych szkieł jednoogniskowych. Zapewniają ostre widzenie centralne, a jednocześnie tworzą dodatkowy sygnał optyczny mający ograniczać dalszy wzrost oka.

Do najważniejszych konstrukcji należą:

• DIMS — Defocus Incorporated Multiple Segments;
• HAL lub HALT — soczewki z wysoko asferycznymi mikrosoczewkami;
• CARE oraz inne konstrukcje wielosegmentowe i oparte na lensletach;
• rozwiązania wykorzystujące zmianę kontrastu lub rozkładu mocy poza centralną strefą optyczną.

W soczewkach DIMS centralna strefa odpowiada za korekcję wady, natomiast otaczające ją segmenty wytwarzają dodatkową płaszczyznę krótkowzrocznego rozogniskowania.

W soczewkach HAL stosuje się układ wysoko asferycznych mikrosoczewek generujących sygnał optyczny o innej charakterystyce.

Badania kliniczne potwierdzają, że DIMS i HAL zmniejszają zarówno progresję refrakcji, jak i elongację osiową.

Zalety okularów rozogniskowujących

• nie wymagają kontaktu z okiem;
• mogą być stosowane u młodszych dzieci;
• są łatwiejsze w codziennym użyciu niż soczewki kontaktowe;
• jednocześnie korygują wadę i dostarczają sygnału kontroli progresji;
• mają dobry profil bezpieczeństwa;
• mogą być łączone z wybranymi innymi metodami.

Ograniczenia

• skuteczność zależy od regularnego noszenia;
• dziecko może patrzeć poza właściwą strefą optyczną;
• niektóre konstrukcje mogą początkowo powodować zaburzenia widzenia obwodowego, kontrastu lub adaptacji;
• odpowiedź jest indywidualna;
• różne konstrukcje nie powinny być traktowane jako równoważne;
• w przypadku szybkiej progresji sama optyka może okazać się niewystarczająca.

Ortokorekcja

Ortokorekcja wykorzystuje specjalnie zaprojektowane sztywne, gazoprzepuszczalne soczewki zakładane na noc.

Soczewka czasowo zmienia kształt przedniej powierzchni rogówki, dzięki czemu dziecko w ciągu dnia może widzieć wyraźnie bez okularów.

Jednocześnie powstaje charakterystyczny rozkład mocy w obwodowej części rogówki, wywołujący krótkowzroczne rozogniskowanie obwodowe. Ten sygnał jest wiązany z ograniczeniem elongacji osiowej.

Ortokorekcja wymaga:

• prawidłowej kwalifikacji rogówki;
• topografii rogówki;
• dokładnego dopasowania soczewek;
• rygorystycznej higieny;
• regularnych kontroli;
• szybkiej reakcji na ból, zaczerwienienie, światłowstręt lub pogorszenie ostrości wzroku.

Najważniejszym specyficznym zagrożeniem jest infekcyjne zapalenie rogówki.

Ryzyko można ograniczyć przez:

• właściwy dobór pacjenta;
• przeszkolenie rodziców;
• prawidłową pielęgnację;
• unikanie kontaktu soczewek z wodą;
• regularne kontrole.

Ortokorekcja może być szczególnie atrakcyjna u dzieci aktywnych, uprawiających sport albo niechętnych do noszenia okularów.

Nie zawsze jest jednak najlepszym wyborem u bardzo młodego dziecka, pacjenta niewspółpracującego, przy nieprawidłowej rogówce lub w rodzinie, która nie jest w stanie utrzymać odpowiedniego reżimu higienicznego.

Miękkie soczewki kontaktowe do kontroli krótkowzroczności

Miękkie soczewki multifokalne lub typu dual-focus zapewniają centralną korekcję do dali oraz dodatkową moc plusową w odpowiednich obszarach optycznych.

Ma ona tworzyć krótkowzroczne rozogniskowanie na siatkówce i ograniczać sygnał sprzyjający dalszemu wzrostowi oka.

Zalety obejmują:

• brak oprawy okularowej;
• wygodę podczas sportu;
• jednoczesną korekcję i kontrolę progresji;
• możliwość codziennej wymiany w przypadku soczewek jednodniowych.

Ograniczenia obejmują:

• ryzyko infekcji;
• konieczność higieny;
• zdolność dziecka do zakładania i zdejmowania soczewek;
• koszty regularnej wymiany;
• konieczność regularnego noszenia.

Miękkie soczewki do kontroli krótkowzroczności nie są tym samym co zwykłe jednoogniskowe soczewki kontaktowe. Muszą posiadać odpowiednią konstrukcję optyczną.

Kiedy stosuje się terapię skojarzoną?

Terapia skojarzona polega na jednoczesnym lub sekwencyjnym zastosowaniu dwóch metod działających różnymi mechanizmami.

Jej celem nie powinno być przypadkowe dołożenie wszystkiego, lecz zwiększenie kontroli u dziecka:

• bardzo młodego;
• z wczesnym początkiem krótkowzroczności;
• z wysokim AL lub wysokim centylem długości osiowej;
• szybko progresującego;
• z wysoką krótkowzrocznością;
• niedostatecznie odpowiadającego na monoterapię;
• obciążonego znacznym ryzykiem przyszłej miopii patologicznej.

Najbardziej logiczne są połączenia metod dostarczających różne rodzaje sygnałów:

• RLRL i optyka defokusowa;
• RLRL i ortokorekcja;
• atropina i ortokorekcja;
• atropina i okulary rozogniskowujące.

Nie każda kombinacja jest jednak dopuszczalna.

W szczególności RLRL nie powinno być prowadzone równocześnie z atropinizacją.

RLRL + ortokorekcja

Połączenie RLRL z ortokorekcją łączy:

• efekt optyczny wynikający z przebudowy profilu rogówki i obwodowego rozogniskowania;
• działanie fotobiomodulacyjne RLRL na struktury tylnego odcinka oka.

Badania kliniczne wskazują, że dołączenie RLRL do ortokorekcji może poprawić kontrolę elongacji u dzieci niedostatecznie odpowiadających na samą ortokorekcję.

Jest to szczególnie ważne u szybkich progresorów.

Połączenie może stanowić strategię eskalacji leczenia.

Korzyści tej kombinacji nie znoszą jednak wymogów bezpieczeństwa właściwych dla obu metod.

Dziecko wymaga jednocześnie:

• kontroli rogówki;
• kontroli dopasowania soczewek;
• kontroli higieny;
• oceny OCT;
• oceny dna oka;
• kontroli ostrości wzroku;
• obserwacji objawów świetlnych.

RLRL + okulary DIMS i HAL

Połączenie RLRL z okularami rozogniskowującymi jest biologicznie uzasadnione, ponieważ metody dostarczają dwóch odmiennych sygnałów:

• okulary zapewniają sygnał optyczny przez większość dnia;
• RLRL działa w krótkich, regularnych sesjach fotobiomodulacyjnych.

Dla RLRL połączonego z DIMS istnieją dane kliniczne wskazujące na bardzo silną kontrolę progresji i możliwość efektu dodatkowego lub synergistycznego.

W części badań kombinacja osiągała silniejszy efekt niż każda z metod stosowana osobno.

W innych badaniach nie wykazano istotnej dodatkowej przewagi DIMS ponad dobrze prowadzone RLRL.

Wyniki nie oznaczają, że połączenie jest nieskuteczne.

Oznaczają, że dokładna wielkość dodatkowej korzyści wynikającej z samej optyki DIMS nie była jednakowa we wszystkich badaniach.

Najbardziej odpowiedzialny wniosek brzmi:

RLRL połączone z DIMS stanowi bardzo silną strategię kontroli progresji. Część danych wskazuje na synergię, ale dokładna korzyść ponad dobrze prowadzone samo RLRL wymaga dalszych bezpośrednich porównań.

W przypadku HAL dane dotyczące samej optyki są mocne, lecz bezpośrednia baza badań nad konkretnym połączeniem RLRL + HAL jest mniejsza niż dla DIMS.

Nie należy automatycznie przenosić wszystkich wyników kombinacji RLRL + DIMS na każdą konstrukcję HAL.

RLRL + atropina: przeciwwskazania i okres przejściowy

Atropina powoduje rozszerzenie źrenicy i ogranicza jej fizjologiczną reakcję na światło.

Zwężenie źrenicy jest naturalnym mechanizmem regulującym ilość światła docierającego do wnętrza oka.

Po atropinizacji mechanizm ten jest osłabiony, dlatego podczas bezpośredniej terapii świetlnej ekspozycja siatkówki może się zwiększyć.

Nie oznacza to, że atropina sama w sobie uszkadza siatkówkę.

Ryzyko wynika z połączenia:

• farmakologicznie rozszerzonej źrenicy;
• ograniczonej reakcji źrenicznej;
• bezpośredniej ekspozycji terapeutycznej na światło;
• parametrów konkretnego urządzenia;
• czasu i częstotliwości sesji;
• ewentualnego błędu dawkowania lub niewłaściwego użycia.

Dlatego przed rozpoczęciem RLRL atropina powinna zostać odstawiona, a lekarz powinien wyznaczyć okres przejściowy, uwzględniając:

• stężenie atropiny;
• czas wcześniejszego stosowania;
• aktualną średnicę źrenicy;
• reakcję źrenicy na światło;
• objawy światłowstrętu;
• parametry urządzenia RLRL;
• stan siatkówki i plamki.

Dokumentacja określonych urządzeń może wskazywać minimalny okres przerwy.

Nie należy jednak rozpoczynać terapii wyłącznie na podstawie upływu określonej liczby dni bez ponownej oceny pacjenta.

W praktyce bezpieczniejszy model polega na traktowaniu atropiny i RLRL jako metod alternatywnych lub stosowanych sekwencyjnie, a nie równocześnie.

Czas na zewnątrz i działania środowiskowe

Czas na zewnątrz ma najlepiej udokumentowane znaczenie w opóźnianiu początku krótkowzroczności.

Światło dzienne, patrzenie na większe odległości i przerwy od intensywnej pracy z bliska wpływają korzystnie na ryzyko rozwoju wady.

Dziecko powinno:

• regularnie spędzać czas na zewnątrz;
• robić przerwy podczas czytania i korzystania z ekranów;
• nie trzymać książki lub urządzenia bardzo blisko oczu;
• unikać wielogodzinnej nieprzerwanej pracy z bliska;
• pracować przy odpowiednim oświetleniu.

Nie należy jednak mówić rodzicom dziecka z wyraźną progresją, że wystarczy więcej wychodzić na dwór.

Działania środowiskowe są fundamentem profilaktyki i uzupełnieniem leczenia, ale nie zastępują terapii kontrolującej elongację u szybko progresującego pacjenta.

Diagnostyka i monitorowanie w trakcie terapii

Plan kontrolny powinien być indywidualny, ale w aktywnie postępującej krótkowzroczności roczna kontrola często jest niewystarczająca.

Monitorowanie może obejmować:

• ostrość wzroku;
• refrakcję;
• okresową refrakcję po cykloplegii;
• długość osiową;
• ocenę pozycji na siatkach centylowych;
• badanie przedniego i tylnego odcinka;
• OCT plamki i struktur siatkówki;
• topografię rogówki przy ortokorekcji;
• ocenę akomodacji i średnicy źrenic przy atropinie;
• objawy niepożądane;
• przestrzeganie zaleceń;
• rzeczywisty czas noszenia okularów lub soczewek;
• historię sesji RLRL.

W pierwszych miesiącach po rozpoczęciu nowej metody kontrole mogą być częstsze.

Po ustabilizowaniu odpowiedzi odstępy mogą zostać wydłużone, ale nadal powinny pozwalać wykryć ponowne przyspieszenie elongacji.

Rebound i planowane wygaszanie terapii

Rebound oznacza ponowne przyspieszenie progresji po zmniejszeniu intensywności lub zakończeniu leczenia.

Nie dotyczy w identycznym stopniu każdej metody.

Ryzyko zależy między innymi od:

• wieku dziecka;
• wyjściowej krótkowzroczności;
• wcześniejszego tempa AL;
• czasu trwania leczenia;
• rodzaju terapii;
• sposobu jej zakończenia;
• momentu rozwojowego, w którym ją odstawiono.

Młodsze dzieci są szczególnie narażone na ponowną progresję.

Atropina

Rebound po atropinie jest zależny od dawki.

Większy efekt może występować po wyższych stężeniach.

Część dzieci po odstawieniu wymaga ponownego rozpoczęcia leczenia.

Ortokorekcja

Po przerwaniu ortokorekcji rogówka stopniowo wraca do wcześniejszego kształtu, a efekt korekcyjny znika.

Opisywano również przyspieszenie elongacji po zakończeniu leczenia, szczególnie u młodszych dzieci.

Nie ma stabilnego schematu bezpiecznego zmniejszania dawki, ponieważ nieregularne noszenie soczewek może prowadzić do niestabilnego widzenia.

Zakończenie ortokorekcji często wymaga przejścia na inną metodę.

RLRL

Badania wskazują możliwość reboundu po nagłym przerwaniu RLRL.

Dane dotyczące optymalnego sposobu wygaszania są ograniczone.

Eksperci proponują stopniowe zmniejszanie częstotliwości sesji, zwłaszcza u młodszych dzieci, z jednoczesnym monitorowaniem AL co trzy–sześć miesięcy.

Proponowane schematy nie są jeszcze równoważne formalnym, powszechnie zaakceptowanym wytycznym.

Powinny być dostosowane przez lekarza do wieku i odpowiedzi pacjenta.

Okulary defokusowe i miękkie soczewki

W przypadku okularów rozogniskowujących rebound wydaje się mniejszym problemem niż przy metodach farmakologicznych.

Nie oznacza to jednak, że terapię można zakończyć bez kontroli.

Po odstawieniu znika aktywny sygnał optyczny, a oko może ponownie wejść w fazę szybszego wzrostu.

Zakończenie leczenia powinno być rozważane dopiero po potwierdzeniu stabilności w kolejnych pomiarach, a nie wyłącznie po osiągnięciu określonego wieku.

Wygaszanie nie jest końcem opieki.

Jest etapem leczenia wymagającym dalszego monitorowania.

Która metoda leczenia krótkowzroczności jest najlepsza?

Nie istnieje jedna prosta odpowiedź dla każdego dziecka.

RLRL osiąga obecnie jedne z najsilniejszych efektów dotyczących długości osiowej.

Okulary DIMS i HAL są skuteczną, nieinwazyjną metodą optyczną.

Ortokorekcja zapewnia jednocześnie kontrolę progresji i niezależność od korekcji dziennej, ale wymaga wysokiego poziomu higieny.

Atropina pozostaje ważną metodą farmakologiczną, przy czym jej skuteczność i tolerancja zależą od stężenia.

Miękkie soczewki dual-focus są wartościową opcją dla właściwie zakwalifikowanych i współpracujących dzieci.

Najlepszą terapią jest więc nie ta, która ma najgłośniejszą nazwę, ale ta, która:

• odpowiada profilowi ryzyka dziecka;
• ma udokumentowaną skuteczność;
• jest bezpieczna w konkretnej sytuacji klinicznej;
• może być konsekwentnie stosowana;
• jest prawidłowo monitorowana;
• zostaje odpowiednio zmieniona lub rozszerzona, gdy wynik jest niewystarczający.